REGISTRO DE FICHAS DE SEGURO CONTRA INFLUENZA posición del código de activación No. de Ficha Datos del Contratante TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS Nombre(s) A. Paterno A. Materno F. de Nacimiento Sexo R.F.C. Masculino Femenino Correo elec Télefono DD/MM/AAAA Domicilio Fiscal Calle Número Presione el Botón para validar con el C.P. C.P. Elija la Colonia Colonia Asignada Población Municipio Estado Desige a un beneficiario. (En caso de fallecimiento por influenza) Parentesco Nombre Paterno Materno 1 1 Esposa Esposo Conyuge Concubino Concubina Hijo Hija Tio Tia Sobrino Sobrina Otro Ninguno 0   Prima Neta 0.00 Derechos de póliza 0.00 IVA 0.00 Prima Total 0.00
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